หลักการสำคัญในการลงรหัสวินิจฉัยและหัตถการทางตา

1. โรคหรือภาวะหลัก(Principal Dx) ตามระบบ ICD-10 เป็นแบบเลือกเพียงโรคเดียว(Single condition morbidity analysis) คือ
   - เป็นโรคที่ได้รับการวินิจฉัยแน่ชัดเมื่อสิ้นสุดการรักษา และเป็นโรคที่เป็นเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมารับการตรวจรักษา ถ้ามีมากกว่าหนึ่งโรค ให้พิจารณาเลือกโรคที่สิ้นเปลืองทรัพยากรในการรักษามากที่สุด
   - ถ้าหลังจากการตรวจรักษาแล้วยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ชัดเจนให้ใช้อาการหรือการแสดงที่ผิดปกติมาใช้เป็นโรคหรือภาวะหลักได้(รหัส R ในบทที่ 18)
2. การให้การวินิจฉัยผู้ป่วยนอก อาจบันทึกโรคหรือภาวะอื่นๆร่วมด้วยคือ
   - โรคหรือภาวะหลัก (Principal Diagnosis - PDx)
   - โรคร่วม (Additional Diagnosis) เช่น- Co-morbidity ภาวะที่พบร่วมหรือเกิดขึ้นในระหว่างการรักษาและมีผลต่อการรักษาผู้ป่วย- Complication ภาวะแทรกซ้อน- Other Diagnosis ภาวะอื่นๆที่ตรวจพบ
   - หัตถการหรือการผ่าตัด(ถ้ามี)
3. การวินิจฉัยผู้ป่วยใน ตามหลักการของ DRG ควรมีข้อมูลให้ครบถ้วนคือ
   - Principal diagnosis (PDx)
   - Comorbidity คือโรคที่พบร่วมตั้งแต่ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการ admit โดยเป็นโรคที่หากพบร่วมจะทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้นอย่างน้อย 1 วัน
   - Complication คือโรคที่พบภายหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการ admit โดยเป็นโรคที่หากพบร่วมจะทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้นอย่างน้อย 1 วัน
   - Other diseases คือโรคที่หากพบร่วมแล้ว ไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้นเป็นเวลา 1 วันขึ้นไป
   - Principal procedure (ในรายที่มีการทำหัตถการ) ต้องสัมพันธ์กับโรคหลัก (PDx) เสมอ จึงจะทำให้ได้ DRG ที่ถูกต้อง หมายความว่าต้องอยู่ในกลุ่มโรค (Major Diagnostic Category - MDC) เดียวกัน
4. ให้รหัสโรคละเอียดมากที่สุดเท่าที่จะทำได้
   - พยายามไม่ให้รหัสโรคเพียง 3หลักยกเว้นบางโรคที่มีเพียง 3หลักเช่น H46 Optic neuritis
   ถ้าไม่มีข้อมูลเพียงพอให้เลือกใช้รหัสที่เป็นเลข 9 ในตำแหน่งที่ 4 เช่น H109 Conjunctivitis, unspecified
5. ในผู้ป่วยที่มีหลายโรค ถ้าแต่ละโรคมีความเกี่ยวข้องกัน ให้พยายามเลือกใช้รหัสที่ให้ความหมายครอบคลุมกลุ่มโรคนั้น เช่น Uveitis with glaucoma ไม่ควรใช้รหัส H201 Chronic iridocyclitis with H401 Primary open angle glaucoma ควรใช้รหัส H404 Glaucoma secondary to eye inflammation
6. ในกรณีที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจน ไม่ควรใช้คำกำกวม เช่น Suspected, R/O, Possible ให้ใช้รหัสของอาการหรืออาการแสดงที่ผิดปกติ (กลุ่มรหัส R- บทที่ 18) มาใช้เป็น Principal Dx. ได้ตามความจำเป็น
7. โดยปกติ Principal Dx. จะมีเพียงรหัสเดียว ยกเว้นโรคหรือภาวะที่ควรใช้รหัสควบ เพื่อให้ข้อมูลที่ละเอียดขึ้นในกลุ่มต่อไปนี้
   - การบาดเจ็บ รหัสตัวที่ 2 จะเป็นรหัสกลุ่ม V,W,X,Y (บทที่ 20 External causes of morbidity and mortality) ซึ่งจะบอกถึงสาเหตุของการบาดเจ็บนั้น เช่น งูพ่นพิษใส่ตาขณะทำนา ให้รหัสเป็น S050 Injury of conjunctiva and cornea without FB. X2070 Contact with venomous snake in farm while working
   - โรคของเนื้องอก รหัสตัวที่ 2 จะเป็นรหัสของ ICD-O Morphology of neoplasm (อยู่ท้ายเล่มของหนังสือ ICD-10) เมื่อรู้ผลชิ้นเนื้อ เช่น Conjunctival mass ผล biopsy เป็น Squamous cell CA ให้รหัสเป็น C690 Malignant neoplasm of conjunctivaM8070/3 Squamous cell carcinoma NOS
   - รหัสที่มีเครื่องหมายกริช (dagger +) และดอกจัน (asterisk *) กำกับ มีความหมายดังนี้เครื่องหมายกริช (+) หมายถึง รหัสที่เป็นสาเหตุของโรค (Aetiologic code)เครื่องหมายดอกจัน (*)หมายถึง รหัสที่เป็นอาการแสดงของโรค (Manifestation code)asterisk (*) code ไม่ควรใช้เป็น Principal Dx. ต้องมี dagger (+) code เป็นรหัสควบด้วย
   - รหัสที่มีคำอธิบายกำกับ (Instructional term) เช่น 'Code also….', 'Use additional code to identify toxic agent/the underlying disease…' ควรมีรหัสควบเพื่อให้ข้อมูลชัดเจนขึ้น เช่น กลุ่ม Organic mental disorders (F00-F09)
   - โรคติดเชื้อ ถ้ามีข้อมูลของเชื้อโรคต้นเหตุ ควรระบุรหัสกลุ่ม A, B (บทที่ 1 Certain infectious and parasitic diseases) เป็นรหัสควบด้ว
8. ถ้ามีการบาดเจ็บหลายแห่ง (Multiple injury)
   - ให้ใช้การบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุดเป็น Principal Dx.
   - ถ้าความรุนแรงใกล้เคียงกัน ให้บันทึกบาดแผลทั้งหมด โดยใช้รหัสกลุ่ม S (บทที่ 19 Injury, poision and certain other consequences of external causes)
9. รหัสที่ไม่ควรใช้เป็น Principal Dx. (Invalid PDx.)
   - H540-H547 Blindness and low vision ควรใช้รหัสโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะนั้นเป็น Principal Dx. ยกเว้นไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะให้การวินิจฉัย
   - B95-B97 Bacterial, viral and other infectious agents as the cause of diseases classified to other chapters ควรใช้เป็นรหัสเสริมรหัสอื่น
   - R00-R99 Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified ยกเว้นไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะให้การวินิจฉัยอย่างอื่นได้
   - T00-T06 Injuries involving multiple body regions ควรพยายามใช้รหัสกลุ่ม S ซึ่งจะให้ข้อมูลได้ละเอียดกว่า
   - T07-T14 Unspecified multiple regions
   - T90-T98 Sequelae of injuries, poisoning and other consequences of external causes
   - รหัสกลุ่ม V,W,X,Y (V01-Y98) External causes of morbidity and mortality ใช้เป็นรหัสควบเพื่อบอกสาเหตุของการบาดเจ็บ
   - ICD-O Morphology of neoplasm ใช้เป็นรหัสควบเมื่อรู้ผลการตรวจชิ้นเนื้อของ เนื้องอก
   - Asterisk(*) code ทั้งหมด ต้องมี Dagger(+) code เป็นรหัสควบด้วย